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      《2024年醫?;疬`法違規問題專項整治工作方案》政策解讀

      2024-04-17 來源:國家醫療保障局官網
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      近日,國家醫保局聯合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委印發了2024年醫?;疬`法違規問題專項整治工作方案》(以下簡稱《方案》),在全國范圍開展醫?;疬`法違規問題專項整治工作?,F對有關內容解讀如下。

      一、《方案》出臺的背景

      醫?;鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”,黨中央、國務院歷來高度重視醫?;鸢踩?,習近平總書記多次就維護醫?;鸢踩鞒鲋匾甘九?。2023年5月,國務院常務會議審議通過《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》,明確提出要推進專項整治常態化。這些都為我們加強醫?;鸨O管指明了方向,提供了根本遵循。

      國家醫保局自成立以來,堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署,始終把維護醫?;鸢踩鳛獒t療保障首要任務,聚焦黨中央、國務院重點關注以及人民群眾反映強烈的突出問題,聚焦基金監管重點難點問題,持續推進醫保領域違法違規問題系統治理。2023年,持續推進全覆蓋監督檢查,處理違法違規人員32690人,協同公安部門共偵破各類詐騙醫?;鸱缸锇讣?179起,抓獲犯罪嫌疑人6220名,追繳涉案醫?;?1.4億元。

      部門聯動方面,從最初聯合國家衛生健康委、公安部開展打擊欺詐騙保專項行動“回頭看”,到2023年邀請最高人民檢察院、財政部加入專項整治,2024年又邀請最高人民法院加入,行政執法與刑事司法進一步有效銜接,部門監管合力逐漸形成。

      整治重點方面,從“假病人”“假病情”“假票據”延伸到隱藏在真實診療行為中的違法違規行為,也延伸到醫院的重點領域、重點藥品,監管內涵不斷拓展。2023年,國家醫保局制定骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療六大領域檢查指南,指導各地醫保部門開展整治。先后針對丁苯酞、司美格魯肽等下發一批疑點線索,各地通過核實,對超量開藥、超范圍用藥、倒賣醫保藥品等行為進行查處,醫保藥品基金使用逐步規范。

      監管方式方面,從人工抽單式現場審查到智能審核、智能監控、大數據監管等現代信息技術手段的綜合應用,監管精準性、實效性實現整體躍升。2023年通過事中審核實現拒付23.24億元。

      在各方面的共同努力下,專項整治工作從單打獨斗到協調聯動,從被動應戰到主動出擊,從點上整治到面上治理,從案件查辦到機制建設,綜合治理態勢初步形成,醫?;鹗褂玫纳鷳B環境得到了較大改善,“明目張膽”的騙保行為得到有效遏制。但醫保領域違法違規問題具有歷史性、廣泛性、頑固性等特點,當前醫?;鸨O管仍處在“去存量、控增量”的攻堅階段,一方面,騙保手段迭代升級、隱蔽性強、處理難。比如個別醫院以“免費接送”“包吃包住”“出院送藥送錢”為噱頭吸引城鄉居民住院。在虛假用藥、虛構病歷、虛設檢驗、虛記耗材等環節分工明確,甚至設立專人負責“應對醫保檢查”,組織化、分工化程度越來越高,團伙化、專業化特征愈發明顯。另一方面,“跑冒滴漏”仍然存在,規范治理任重道遠。比如違反規定收費、串換項目收費、過度診療、套餐式打包多收費等情況仍多發頻發。此外,隨著醫保改革深入推進,惠民政策不斷深化,門診統籌全面推開,跨省異地就醫快速普及,DRG/DIP支付方式改革深入推進,長期護理險逐步推開,基金監管也面臨諸多新情況新問題亟待破解??偟膩碚f,基金監管形勢依然嚴峻,維護基金安全任重道遠。

      為進一步加強醫?;鸨O管,堅決守住醫?;鸢踩拙€,實現好、維護好、發展好最廣大人民根本利益,六部門聯合制定《方案》,在全國范圍開展醫?;疬`法違規問題專項整治工作。

      二、《方案》的主要內容

      《方案》對此次專項整治工作的指導思想、工作重點、部門職責分工、工作舉措、工作要求等都進行了明確,并重點強調以下內容。

      堅持問題導向,突出整治重點。一是聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為,開展嚴厲打擊。二是聚焦醫?;鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點藥品耗材,動態監測基金使用情況,重點查處欺詐騙保行為。三是聚焦骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域,全面開展自查自糾。

      堅持寬嚴相濟,依法分類處置。對惡劣欺詐騙保犯罪行為,依法從嚴重處。對一般違法違規問題,以規范為主要目的,綜合運用協議處理與行政處理,持續推進問題整改。國家醫保局將制定有關領域問題清單,督促引導定點醫藥機構對照開展自查自糾。

      堅持守正創新,強化數據賦能。堅持傳統監管方式和現代化監管方式相結合。國家醫保局將持續發揮已驗證有效的大數據模型的作用,篩查分析苗頭性、傾向性、趨勢性問題,實現精準打擊。開展好醫保反欺詐大數據監管應用試點工作,探索藥品追溯碼在醫?;鸨O管中的應用,加快構建更多高效管用的大數據模型,推動大數據監管取得突破性進展。

      堅持部門協同,發揮監管合力。在去年聯合最高檢、公安部、財政部、國家衛生健康委開展整治基礎上,邀請最高法加入專項整治,進一步加強行政執法與刑事司法的有機銜接。持續健全與公安、財政、衛健部門的數據共享、線索互移、聯查聯辦機制,強化聯合懲戒,推動行業治理。

      堅持標本兼治,健全長效機制。國家醫保局將籌備建立基金監管“方法庫(經驗庫)”,總結提煉問題類型、作案手法、檢查路徑、大數據監管模型等,持續提升基金監管風險識別和查處能力。探索將專項整治工作與信用管理相結合,進一步強化定點醫藥機構自我管理主體責任,促進醫藥機構不斷完善內部管理制度,自覺規范醫藥服務行為,合理有效使用醫?;?,共同維護醫?;鸢踩?。

      三、重點事項說明

      (一)為什么聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為開展嚴厲打擊?

      虛假住院欺詐騙保行為一直是監管重點,部分醫療機構出于盈利目的,通過捏造病人、偽造病歷等方式騙取醫?;?。近年來,隨著監管力度加大,“假病人、假病情、假票據”行為明顯減少,更多表現為“真假交織”,將虛假診療摻雜在真實就醫需求中,手段更隱蔽,但騙保本質不變。

      隨著門診統籌政策落地,大部分地區實現普通門診報銷從無到有的轉變,越來越多符合條件的定點零售藥店納入門診保障范圍,服務群眾、便利群眾的同時,監管任務與監管壓力劇增。但在利益驅動下,門診虛開處方、藥店空刷醫??ㄌ兹♂t?;?、將保健品等串換為醫保藥品等虛假購藥行為發生幾率增加,必須抓早、抓小。

      倒賣醫保藥品行為由來已久,多年來一直頑疾未除,涉及地域廣、涉案金額大、參與人員眾多,并逐步呈現鏈條化、系統化及專業化等傾向。

      這些欺詐騙保行為危害性大、社會關注度高,嚴重損害群眾切身利益、危害醫?;鸢踩?,必須從嚴重處。除此之外,騙取生育津貼、隱瞞工傷騙取醫?;?、冒用已故人員參保身份騙保等也將是我們打擊的重點。

      (二)為什么開展自查自糾?

      開展自查自糾是落實寬嚴相濟政策的具體體現。國家醫保局結合監管實踐,邀請有關領域專家,梳理形成了六大領域違法違規問題清單。將指導各地結合實際,實現問題清單本地化,在相關檢查開展前,先行組織定點醫藥機構對照問題清單“真查”“真改”。通過自查自糾進一步壓實醫藥機構的主體責任,不斷規范醫療服務行為,持續完善內部制度機制。自查自糾整改落實情況將與日常監管工作“真掛鉤”,自查自糾認真整改到位的,可以視情況考慮將來減少現場檢查頻次。整改不認真不到位的不僅要從嚴從重處理,還要作為監管重點對象。

      (三)為什么強調開展大數據監管,用好線索核查?

      2022年,國家醫保局就開始探索開展大數據監管,深度挖掘數據內在聯系,積極構建大數據分析模型,篩查分析可疑線索并部署各地醫保部門開展線索核查。2023年,僅通過對“虛假住院”大數據模型篩查出的可疑線索開展核查,就查實并追回醫保資金3億余元。事實證明,大數據監管手段是推進專項整治工作取得實效的重要抓手,而線索核查是大數據監管取得實效的關鍵一環。2024年,國家醫保局將繼續發揮“指揮棒”作用,運用各類大數據模型篩查分析可疑數據線索,并加強對線索核查工作的培訓指導、考核激勵以及督查督導,確保線索清倉見底。

      四、下一步工作安排

      4月8日,國家醫保局、最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委聯合召開2024年醫?;疬`法違規問題專項整治工作會議,對相關工作進行部署。

      下一步,六部門將指導各地聚焦六方面重點,深入開展專項整治。一是用好《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》,嚴厲打擊重點欺詐騙保犯罪行為。二是組織定點醫藥機構對照問題清單先行開展自查自糾,發揮主體作用,壓實主體責任,自主發現問題并認真及時整改到位。三是強化醫院端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管,構筑全流程、全領域、全鏈條的大數據監管防線。四是把整治工作與完善醫?;鸨O管制度機制結合起來,深入查找并逐步解決醫?;鸨O管制度機制短板和薄弱環節,健全防范欺詐騙保長效機制。五是匯聚部門合力,共同構筑綜合監管、聯合整治的監管生態。六是強化紀律建設和作風建設,打造過硬隊伍,堅決守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。


      政策原文:關于開展醫?;疬`法違規問題專項整治工作的通知


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